Меню

Первичный посев крови при сепсисе



Диагностика сепсиса

Постановка (или предположение) диагноза сепсиса входит в функциональные обязанности врача любой специальности вне зависимости от стажа и места работы. Следует подчеркнуть, что указанные в предыдущем разделе клинико-лабораторные критерии не являются высокоспецифичными для сепсиса. Тем не менее, регистрация этих критериев служит основанием для предположения диагноза сепсис и начала диагностического поиска инфекционного очага.В настоящее время международным экспертным сообществом настоятельно рекомендуется ежедневный скрининг тяжелых пациентов, имеющих риск инфицирования, особенно пациентов, госпитализирован-ных в ОРИТ, для своевременного выявления как минимум клинических признаков сепсиса и как можно более раннего начала адекватной антимикробной и патогенетической терапии.Минимальный объем исследований, который должен быть выполнен при подозрении на сепсис включает в себя:

− общий анализ крови с тромбоцитами (имеет место снижение уровня тромбоцитов);

− коагулограмму (отмечается удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени, снижение содержания фибриногена и повышение уровня D-димеров);

− определение группы крови и Rh-фактора;

− биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий и прямой билирубины, мочевина, креатинин, натрий, калий, кальций, хлор, трансаминазы, глюкоза);

− КОС (рН и газы артериальной крови);

− рентгенографию органов грудной клетки;

− микроскопию и посев материала из предполагаемого первичного очага;

Микробиологическое исследование крови.

«Золотым стандартом» в диагностике сепсиса является бактериологическое исследование периферической крови (гемокультура).

Клиническая значимость регистрации бактериемии:

− подтверждение диагноза и определение этиологии инфекционного процесса;

− доказательство механизма развития н(апример, катетер-ассоциированый сепсис);

− для некоторых ситуаций аргументация тяжести течения патологического процесса (например, инфекционный эндокардит);

− обоснование выбора или смены режима антибиотикотерапии;

− оценка эффективности терапии.

Отсутствие бактериемии не должно исключать возможность диагноза при наличии критериев сепсиса! При соблюдении строгих требований к правильному забору мате-риала и использовании современных микробиологических методик положительнаягемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50 % случаев. При выделении типичных патогенов (Staphylococcusaureus,Streptococcuspneumoniae, Klebsiellapneumoniae, Pseudomonasaeruginosa,Acinetobacterbaumannii, грибы) для постановки диагноза, как правило, достаточно одного положительного результата. Однако при выделении микроорганизмов, являющихся кожными сапрофитами и способных кон-таминировать образец (Staphylococcusepidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются как минимум две положительные гемокультуры.

Показания для забора крови на стерильность:

− признаки полиорганной дисфункции.

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови следует строго соблюдать следующие правила:

1. Кровь для исследования необходимо брать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то кровь следует брать непосредственно перед очередным введением препарата.

2. Стандартом исследования крови на стерильность является забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 мин, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов).

Забор крови на самом пике лихорадки не повышает чувствительности метода.

3. Дополнительно рекомендуется произвести забор крови из каждого сосудистого катетера, если он был установлен за 48 ч или более до исследования.

4. Кровь для исследования необходимо брать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии.

5. Брать кровь из периферической вены следует, тщательно соблюдая правила асептики. Кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение 1 мин. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70%-ным спиртом. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц.

6. При наличии установленного (предполагаемого) инфекционного очага следует проводить микробиологическое исследование субстрата (мочи, ликвора, мокроты и т. д.) из вероятного очага инфекции и периферической крови. Если из предполагаемого очага инфекции и периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм, его этиологическую роль в развитии сепсиса следует считать доказанной.

7. При наличии факторов риска грибковой этиологии сепсиса дополнительно следует выполнять посев крови на специальные селективные среды (среда Сабуро). Биологические лабораторные маркеры сепсиса. Одним из наиболее значимых ограничений использования бактериологического исследования крови для подтверждения диагноза является продолжительное время, необходимое для выполнения данного исследования (не менее 72 ч). Кроме того,гемокультура может быть ложноотрицательной у пациентов, заболевание которых вызвано медленнорастущими микроорганизмами, микроорганизмами, требующими особых условий культивирования или присутствующими в малых концентрациях, а также у пациентов, получающих на момент взятия крови для исследования антимикробную терапию. Вследствие этого в настоящее время наблюдается интенсивное развитие методик, основанных на определении различных биологических лабораторных маркеров (биомаркеров). Существующие биомаркеры сепсиса позволяют более эффективно исключать наличие инфекции, чем подтверждать ее присутствие, т. е. обладают в основном отрицательной предикативной ценностью. Помимо этого, биомаркеры потенциально могут использоваться для прогнозирования развития органной дисфункции, определения режима эмпирической антибактериальной терапии, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения.

Читайте также:  Сеялка для посева многолетних трав для трактора мтз

В табл. 1суммированыбиомаркеры сепсиса, эффективность которых продемонстрирована как минимум в одном клиническом исследовании.

Однако из перечисленных в табл.1 биомаркеров сепсиса только некоторые имеют доказательную базу, основанную на крупных международных рандомизированных исследованиях, и широко внедрены в клиническую практику:С-реактивный белок ипрокальцитонин (ПКТ) — преимущественно для идентификации бактериальной этиологии, маннан/антиманнан и 1,3-β-D-глюкан — для грибковой этиологии сепсиса. Однако стоит отметить, что даже эти маркеры не являются строго специфичными для подтверждения наличия инфекции и, соответственно, сепсиса.

Концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови свыше 87 мг/л указывает на наличие инфекции с чувствительностью 93,4 % и специфичностью 86,1 %, а ее комбинация с лихорадкой более 38,2 °С повышает специфичность методики до 100 %. Учитывая неспецифичность С-реактивного белка, изменения его уровня в динамике обладают большей диагностической ценностью, чем однократное определение. Увеличение уровня свыше 41 мг/л указывает на развитие инфекции с чувствительностью 92,1 % и специфичностью 71,4 %, а повышение при повторном измерении свыше 87 мг/л — с чувствительностью и специфичностью 92,1 и 82,1 % соответственно.

В ряде исследований было также убедительно продемонстрировано, что повышение уровня С-реактивного белка свыше 100 мг/л с высокой степенью вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии сепсиса, до 100 мг/л — о грибковой этиологии. Однако уровень С-реактивного белка как острофазового повышается практически при любом состоянии, сопровождающемся развитием воспалительной реакции, в том числе при ревматоидном артрите. Кроме того, его повышение происходит через 12–24 ч от начала инфекционного процесса, что резко снижает его диагностическую ценность в начальном периоде сепсиса, когда эффект от начатой антимикробной терапии максимален.

ПКТ представляет собой предшественник гормона кальцитонина и присутствует в сыворотке крови здоровых людей в очень низких концентрациях (0,033 нг/мл). Однако при развитии инфекционного процесса в течение 2–4 ч его уровень повышается более чем в 1000 раз, достигая пика через 6–8 ч. Пороговым значением, указывающим на необходимость назначения антибактериальной терапии при наличии клинической симптоматики, служит повышение уровня ПКТ свыше 0,25 мкг/л. При значении ПКТ ниже 0,25 мкг/л, но сохраняющемся подозрении на наличие бактериальной инфекции, рекомендуется повторно определить уровень ПКТ через 6–24 ч. При отсутствии повышения уровня в динамике вероятность наличия бактериальной инфекции не превышает 5 %.

Рекомендуется динамическое определение уровня ПКТ (1 раз в2–3 дня) у пациентов, находящихся на антибактериальной терапии, для контроля за эффективностью проводимого лечения и определения времени отмены антибиотика. Снижение ПКТ на 25–35 % в течение 3 дней указывает на эффективность проводимой антибактериальной терапии. Снижение ПКТ на 80–90 % от максимального уровня, зафиксированного у данного пациента, может служить основанием для отмены антибактериальных препаратов.

Определение ПКТ особенно актуально для дифференциальной диагностики бактериального сепсиса, однако необходимо учитывать, что его уровень может быть ниже порогового значения (0,25 мкг/л) у пациентов с дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью, а также у пациентов с тяжелыми множественными сопутствующими заболеваниями, что связано с более медленным ростом уровня ПКТ у данной категории пациентов.Кроме того, ложноотрицательные низкие уровни ПКТ могу наблюдаться на ранних этапах инфекционного процесса (в первые 6 ч), у пациентов с подострым эндокардитом, а также при локализованных инфекциях. Высокие ложноположительные уровни ПКТ могут наблюдаться у пациентов:

Читайте также:  Система полива огорода при помощи насоса

− в первые 72 ч после серьезной травмы, обширного хирургического вмешательства, тяжелых ожогов, применения иммуноглобулинов и прочих лекарственных средств, стимулирующий выделение провоспалительных цитокинов;

− с инвазивными грибковыми инфекциями;

− с малярией, вызванной Pl. falciparum;

− с продолжительным или тяжелым кардиогенным шоком, продолжительным нарушением кровоснабжения органов;

− с мелкоклеточным раком легкого или с C-клеточной карциномой щитовидной железы;

− с острым панкреатитом;

− с инфарктом миокарда;

− рецепиентов после пересадки почки;

− новорожденных детей в первые 48 ч после рождения.

В вышеперечисленных случаях установления как ложноотрицательных, так и ложноположительных значений ПКТ при наличии подозрения на бактериальный сепсис также рекомендуется повторить определение уровня ПКТ через 6–24 ч. При отсутствии динамики уровня ПКТ назначение/продолжение антибактериальной терапии не показано.

Ввиду того, что для выполнения микологического исследования крови необходимо время (не менее 5 суток), а его чувствительность не превышает 50–75 %, при подозрении на грибковую этиологию сепсиса и наличии возможности одновременно с посевом крови на специальную питательную среду необходимо выполнить определение уровня 1,3-β-D-глюкана илиманнана/антиманнана в сыворотке крови ввиду высокой отрицательной предикативной ценности обоих методов в отношении наиболее частых возбудителей грибковых инфекций в общесоматических стационарах Candidaspp. и Aspergillusspp. Определение маннана/антиманнана позволяет определить наличие инвазивной грибковой инфекции в среднем за 6–9 дней до появления положительной гемокультуры (чувствительность и специфичность данного метода составляют 73–80 и 80–85 % соответственно). Определение 1,3-β-D-глюкана также позволяет выявить с относительно высокими чувствительностью (> 62,5 %) и специ-фичностью (> 80 %) наличие инвазивной грибковой инфекции на 1–3 дня раньше по сравнению с методом гемокультуры.

В случае отрицательного результата определения маннана/антиманнана у пациента с факторами риска грибковой инфекции и наличием поражения легочной ткани (особенно в виде первичного септического очага) целесообразно дополнительно определить уровень галактоманнанав сыворотке крови.

Однако при этом следует помнить, что вышеуказанные методы не позволяют подтвердить или исключить грибковые инфекции, вызванные рядом сравнительно более редких возбудителей (игомицеты, Cryptococcusspp. и др.), чаще встречающихся в специализированных стационарах (гематологических, онкологических, инфекционных и т. д.). Кроме того, основным отрицательным моментом определения маннана и антител к нему является высокая частота (более 20 %) ложноположительных и ложноотрицательных реакций.

Ложноположительные результаты исследования на 1,3-β-D-глюканимеют место:

− после инфузии пациенту раствора альбумина, иммуноглобулинов;

− при использовании марлевых повязок;

− при нахождении пациента на гемодиализе.

Кроме вышеперечисленныхбиомаркеровдостаточно широко обсуждается возможность использования в диагностике сепсиса пресепсина. Данный маркер является чрезвычайно перспективным с позиций патофизиологии сепсиса, так как представляет собой продукт превращений мембранного белка (рецептора) моноцитов/макрофагов (mCD14) под воздействием эндотоксинов бактериальной клетки, уровень которого повышается только при воспалительных процессах, сопровож-дающихся фагоцитозом, и коррелирует с их выраженностью и тяжестью течения. Однако данные проведенных в отношении пресепсина клинических (в большинстве случаев небольших по объему) и лабораторных исследований несколько противоречивы, что требует более углубленного изучения данного биомаркера и не позволяет однозначно рекомендовать его для использования в клинической практике.

Другие методы диагностики сепсиса. В диагностике сепсиса также возможно использовать методики, основанные на исследовании крови с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени (SeptiFast®, SeptiTest® и др.) или гибридизации insitu (например, PNA-FISH — Peptidenucleicacidfluorescentinsituhybridization), которыепозволяютопределитьэтиологию септического процесса в течение нескольких часов после забора материала от пациента, причем их чувствительность и специфичность достигает 94–99 и 98 % соответственно.

Однако в настоящее время данные методики можно применять лишь как дополнение к традиционному микробиологическому исследованию, так как они отлично идентифицируют микроорганизм, но неспособны дать детальную информацию о его чувствительности к антимикробным препаратам, ограничиваясь определением лишь нескольких наиболее ключевых маркеров резистентности (например,генов отвечающих за продукцию металло-β-лактамаз или сериновыхкарбапенемаз у грамотицательных бак-терий, гена, отвечающего за модицификацию пенициллин-связывающего белка уметициллин-резистентных стафилококков и т. д.). Дополнительными негативными моментами являются: способность идентифицировать только заранее предопределенный спектр микроорганизмов и относительно высокая вероятность ложноположительных результатов исследования в связи с контаминацией.

Читайте также:  Сколько нужно есть семя льна чтобы похудеть

Врач лаборант ЦДЛ городской больницы

Константин Костюк

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

Источник

Микробиологическое исследование при сепсисе

Микробиологическое исследование крови является ведущим при лабораторной диагностике сепсиса. Кроме того, при септикопиэмиях исследуют материал из первичных и вторичных местных очагов и инфекции. Кровь берут в период подъема температуры до начала антибиотикотерапии из локтевой вены в количестве не менее 10 мл у взрослых и 5 мл у детей, так как микроорганизмы находятся в крови в сравнительно небольших количествах.

Посевы делают у постели больного в колбы с 50-100 мл питательной среды. Сравнительно большие объемы питательной среды (в 10 превышающие количество крови) необходимы для устранения бактерицидного действия сывороточных белков. В случае транспортировки крови к ней добавляют антикоогулянты: цитрат или оксалат натрия, декстран сульфат, гепарин.

Посевы производят на сахарный бульон и инкубируют их при 37 °C в течении 10 дней при ежедневном контроле. В случае отсутствия роста микроорганизмов дают отрицательный ответ. При наличии роста делают мазки, которые окрашивают по Граму. Выделенную чистую культуру микроорганизмов идентифицируют и определяют ее чувствительность к антибиотикам.

При оценке результатов необходимо исходить из того, что сепсис является тяжелым общим инфекционным заболеванием, развивающимся в условиях резкого угнетения всех основных механизмов иммунитета. Возбудителями сепсиса являются различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Однократный посев крови при сепсисе не всегда приводит к выделению культуры. Более информативным является трехкратный посев крови с суточным интервалом. На фоне антибиотикотерапии кровь у больных для посева следует брать 5-6 раз.

Самостоятельная работа

Произвести учет результатов посева гнойного отделяемого. Макроскопическая характеристика колоний. Отметить наличие или отсутствие пигмента.

Из лецитиназно-позитивных колоний на ЖСА приготовить мазок, окрасить по Граму, промикроскопировать.

Пересев на скошенный МПА для выделения чистой культуры. Произвести запись в протоколе (2-й день).

УИРС «Носительство стафилококков среди студентов медакадемии»;

а) просмотреть чашки с посевами и отобрать подозрительные колонии;

б) из отобранных колоний приготовить мазки, окрасить по Граму;

в) материал из колоний пересеять на скошенный МПА. Произвести запись в протоколе.

Микробиологическая диагностика

Бактериоскопическое исследование. Мазки для первичной бактериоскопии готовят из патологического материала, окрашивают по Граму и микроскопируют.

При положительном результате обнаруживают цепочки грамположительных кокков.

Бактериологическое исследование. Исследуемый материал засевают на кровяной агар в чашку Петри. После инкубации при 37 °C в течении 24 ч отмечают характер колоний и наличие вокруг них зон гемолиза. Из части материала, взятого из колоний, готовят мазок, окрашивают по Граму и микроскопируют. Для получения чистой культуры 1-3 подозрительные колонии пересевают в пробирки со скошенным кровяным агаром и сахарным бульоном.

Заключительным этапом бактериологического исследования является идентификация выделенной культуры по антигенным свойствам. По данному признаку все стрептококки делятся на серологические группы (A, B, C, D и т.д.). Серогруппу стрептококков определяют в реакции преципитации с полисахаридным преципитиногеном C, выделенным из исследуемой культуры, и сыворотками (обычно 4 наиболее распространенные серогруппы – A, B, C, D). Большинство патогенных для человека β-гемолитических стрептококков относится к серологической группе A. По содержанию типоспецифических антигенов протеиновой природы β-гемолитические стрептококки подразделяются на серовары, из которых 47 относятся к группе А. Серовар стрептококков определяют в реакции агглютинации. Развернутое серологическое исследование и типирование стрептококков проводят главным образом для эпидемиологического обследования. Выделенную культуру стрептококка проверяют на чувствительность к антибиотикам методом дисков. При подозрении на сепсис делают посевы из крови больного.

Серодиагностика. При отдельных нозологических формах стрептококковой инфекции устанавливают наличие специфических антигенов в крови больного с помощью РСК или реакции преципитации. Антитела к О-стрептолизину определяют главным образом для подтверждения диагноза ревматизма. Реакция основана на подавлении способности О-стрептолизина растворять эритроциты при наличии в крови больного соответствующих антител. Реакцию ставят со стандартным сухим О-стрептолизином.

Источник